Título: Respondidas as Top #10 Perguntas sobre o Rol da ANS
Descrição: Juntamos as principais perguntas sobre o Rol da ANS e as respondemos aqui.
Então, se você já se perguntou: o que é o rol? Se ele é taxativo ou exemplificativo? O que acontece quando uma operadora de saúde quer ir além do rol?, e muito mais, encontrará as respostas neste texto.
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Paper Report realizado a partir de palestra da Dra. Goldete Priszkulnik e Dra. Martha Oliveira.
As principais perguntas que a Dra. Goldete Priszkulnik e a Dra. Martha Oliveira recebem sobre o Rol da ANS estão respondidas aqui.
Então, se você já se perguntou sobre o que é o rol? Se ele é taxativo ou exemplificativo? O que acontece quando um se a operadora de saúde quer ir além do rol?, e muito mais, encontrá as respostas neste texto.
Neste paper report, vamos responder às seguintes perguntas:
- O que é o Rol de procedimentos e eventos em saúde?
- O Rol é taxativo ou exemplificativo?
- O que é uma Diretriz de Utilização?
- O que a operadora de saúde deve fazer caso queira ir além do Rol?
- Qual a diferença entre o Rol, a TUSS e a CBHPM?
- O que é a TISS?
- Por que a padronização é tão importante?
- Quando a medicação é registrada na ANVISA, sua cobertura torna-se obrigatória?
- Se a CONITEC aprovou um procedimento ou medicamento, ele já estará incorporado ao Rol?
- Como funciona a cobertura de medicações para uso ambulatorial?
- O que é o Rol de procedimentos e eventos em saúde?
O Rol é a lista de cobertura mínima obrigatória, ou seja, todas as operadoras de saúde devem cobrir – no mínimo – os procedimentos e eventos que a lei estabelece. Mas, caso queiram cobrir mais, estão livres para tanto.
Se você quiser consultar a lista completa, pode clicar neste link (http://www.ans.gov.br/index.php/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/737-rol-de-procedimentos%3E).
- O Rol é taxativo ou exemplificativo?
Taxativo e exemplificativo são termos jurídicos. Eles são utilizados quando uma lei, no nosso caso a Lei 9.656/98, lista uma série de direitos.
Se temos um rol taxativo, apenas aquilo que está listado estará coberto. Por outro lado, se temos um rol exemplificativo, os itens do rol são exemplos dos direitos compreendidos e servem como racional para adicionar outros que não estão no rol.
O rol da ANS é taxativo e o motivo é simples, a ANS realiza diversos cálculos e revisa periodicamente os itens da lista para garantir que não apenas as necessidades da população estão sendo atendidas, mas também para possibilitar uma saúde financeira às operadoras de saúde (afinal, caso elas deixem de existir, milhões de pessoas ficarão desamparadas).
Apesar de, teoricamente, ser claro que o rol é taxativo, hoje há disputas nos tribunais quanto a este entendimento. Atualmente, cabe ao STJ (Superior Tribunal de Justiça) dar a palavra final. Especialistas enxergam uma decisão em que o STJ determina que é taxativo como regra, mas cria algumas exceções que permitiriam ser exemplificativo.
- O que é uma Diretriz de Utilização?
Quando um novo procedimento ou medicamento é aprovado, há uma série de usos que são registrados. A ANS faz um recorte desses usos, selecionando aqueles com a melhor relação custo-efetividade e os adiciona ao rol.
- O que a operadora de saúde deve fazer caso queira ir além do Rol?
Primeiro, vale ressaltar que, querendo, a operadora pode ir além do rol, cobrindo mais medicamentos e/ou procedimentos.
Como regra, essa extensão ocorre de duas maneiras: contratual ou por liberalidade. Na contratual, o próprio contrato vai prever o que mais a operadora cobrirá. Na liberalidade, ela irá analisar o caso concreto e decidir se cobrirá ou não.
Independente do cenário, duas coisas são essenciais à operadora: olhar quais outros procedimentos ela já cobre que podem ser úteis para o tratamento e se atentar aos custos; pois, precisa ser economicamente viável, do contrário outras demandas já existentes seriam prejudicadas.
- Qual a diferença entre o Rol, a TUSS e o CBHPM?
Os objetivos de cada um são diferentes.
O rol busca estabelecer as coberturas mínimas. A TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Complementar), padronizar as nomenclaturas e códigos dos procedimentos e medicamentos. Por fim, a CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos) cria um valor referencial de mercado para os procedimentos.
- O que é a TISS?
A TISS é um formulário padronizado que todas as operadoras de saúde devem seguir, ela estabelece diversos padrões, englobando desde a tecnologia utilizada até os procedimentos.
- Por que a padronização é importante?
A padronização é essencial para trazer mais inteligência e redução de custos para um processo. Mas vamos dar exemplos dos impactos das padronizações que citamos até agora.
O rol cria um padrão mínimo de cobertura, ou seja, você pode ter certeza que independente da sua decisão, seja contratando o plano de saúde A ou B, no mínimo, ele cobrirá aquela lista de eventos e procedimentos.
A TUSS unifica os nomes dos procedimentos, uma operadora de saúde tem parcerias com diversos prestadores de serviço, então imagine se cada prestador utilizar um nome diferente para o procedimento, o que aconteceria? Seria muito mais complexo do usuário final (cliente/paciente) utilizar o serviço, pois cada sistema de cada prestador além de registrar o exame, também teria que unificar as diferentes nomenclaturas, dificultando a capilaridade do serviço.
Essa nomenclatura unificada também facilita no levantamento de dados da saúde, afinal o procedimento terá o mesmo nome em São Paulo e em Curitiba.
Por último, o referencial de valor da CBHPM facilita os cálculos complexos que as operadoras de saúde precisam fazer para viabilizar sua operação.
- Quando a medicação é registrada na ANVISA, sua cobertura torna-se obrigatória?
Não, o papel da ANVISA é garantir a segurança do povo brasileiro, ou seja, ela indica apenas se o medicamento ou procedimento é seguro, não se seu oferecimento é obrigatório, isso quem define é apenas o rol.
Ainda assim, vale ressaltar que para entrar no rol, é obrigatório ter passado pelo crivo da ANVISA.
- Se a CONITEC aprovou um procedimento ou medicamento, ele já estará incorporado ao Rol?
A CONITEC é responsável pelas incorporações de novas tecnologias ao SUS.
E a resposta à pergunta é sim, 30 dias após a aprovação da incorporação, o procedimento ou medicamento deverá constar no rol. Mas há exceções, por exemplo, medicamentos orais que não são para o tratamento de câncer (art. 10 da Lei 9.656/98), não entram no rol, mesmo que incorporados pela CONITEC. Logo, deve-se olhar a lei como um todo, para ter certeza se ele entrará ou não no rol.
- Como funciona a cobertura de medicações para uso ambulatorial?
A lei dividiu as coberturas variando quanto ao ambiente. Por exemplo, no ambiente hospitalar, tudo que o médico prescrever está coberto; no domicílio (em casa), posso utilizar medicamentos oncológicos orais; num ambiente ambulatorial, ou seja, dentro de um ambiente de saúde com supervisão, mas sem estar internado, dependerá da inclusão ou não no rol da ANS.
Parabéns por ter lido até o final! Posso te fazer um convite?
Até aqui você aprendeu as respostas para as 10 perguntas mais realizadas sobre o Rol da ANS; mas, se você quiser ir além, precisa conhecer nosso Programa de Educação Continuada em Acesso e Imunologia: Saúde Baseada em Valor.
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