Paper report produzido a partir de palestra do Dr. Vinicius Batistella
É essencial que os médicos participem ativamente da Saúde Suplementar, pois este é um cenário que se agiganta. Recente relatório do Ministério da Saúde constatou crescimento no número de beneficiários de planos de assistência médica nos 12 meses de 2021, tendência que segue para 2022.
Isso reforça ainda mais que não há espaço para uma medicina individualista, onde os médicos prescrevem tratamentos independente do preço que ele terá para a sociedade. É preciso atentar-se para a farmacoeconomia, analisando o benefício que será gerado ao paciente em paralelo com os custos que o tratamento terá para a sociedade e para o sistema de saúde.
Além disso, é preciso ter ciência do funcionamento da engrenagem da Saúde Suplementar, sabendo qual o papel das operadoras de planos de saúde, qual o papel da ANS, o rol da ANS e DUT, NIP e ressarcimento do SUS, por exemplo.
Ao se munir dessas informações, podemos participar das decisões da Saúde Suplementar e atender melhor as demandas dos nossos pacientes. No texto de hoje, trataremos deste tópico pelo escopo da terapia imunobiológica.
Se você quer descobrir mais sobre a Saúde Suplementar e como conviver com ela na prática da sua medicina, este artigo é para você.
Aqui, serão tratados alguns dos principais pontos das terapias imunobiológicas no âmbito da Saúde Suplementar. Inicialmente será tratada a relação entre o médico prestador de serviço e o médico auditor da Operadora de Saúde. Em seguida, sobre como fazer um bom relatório para ter sua solicitação de terapia deferida pela OPS. E, por fim, o que são as Diretrizes de Utilização (DUTs) da ANS e qual a DUT mais importante no âmbito das terapias imunobiológicas.
1 – A perspectiva de dois agentes essenciais para o acesso à terapia biológica na Saúde Suplementar
Para entender o ecossistema de Saúde Suplementar no Brasil precisamos compreender a interrelação entre os médicos prescritores (prestadores de serviço), médicos auditores (no papel de representantes das operadoras da saúde) e do paciente (beneficiário)
A auditoria médica é regulamentada pelo CFM e o médico auditor tem um papel imprescindível, pois avalia a adequação da prescrição médica, de modo a garantir atendimento condizente com a realidade clínica do beneficiário, além de manter equilibrada a relação de custo-benefício para a OPS. É dever do auditor pautar sua atividade em conformidade com o Código de Ética Médica e de acordo com a medicina baseada em evidências, considerando as regras do plano, normas da ANS e o quadro clínico do beneficiário.
Ambos são atores essenciais na perspectiva para o acesso à terapia biológica na Saúde Suplementar. Entretanto, há um histórico de tensões entre esses agentes que é agravado pelas dificuldades enfrentadas pelo mercado da saúde, como: excesso de profissionais com má formação, baixa remuneração, situação econômica precária do país e uma cultura de falta de comunicação entre eles.
Idealmente, essa abordagem deveria ser colaborativa. O médico prescritor e o auditor devem ambos se guiar pela meta de trazer bem-estar ao paciente e lhe prover o melhor cuidado. Prover o melhor tratamento disponível para o paciente é um dos principais deveres do médico prescritor, estando inclusive disposto como princípio fundamental no código de ética médica.
É essencial para essa relação que o médico prescritor faça um laudo que seja adequado para o médico auditor.
2 – A importância do relatório médico para solicitação da terapia biológica
Alguns exemplos de informações imprescindíveis para que esse laudo leve a um deferimento da solicitação do médico prescritor são: um breve histórico clínico do paciente com o tempo de evolução da doença; medicamentos utilizados anteriormente e justificativa da indicação do medicamento; índices clínicos de atividade de doença que evidenciam a gravidade da doença e; o CID correto.
Além disso, as receitas médicas precisam conter a prescrição correta, como a dose do medicamento, posologia, quantidade de frascos e peso do paciente.
Em suma: o relatório deve ser claro, objetivo e conciso e concluir a solicitação com a necessidade dessa solicitação. Não podendo-se esquecer que o paciente só será elegível para receber terapia biológica via OPS se preencher os critérios da DUT.
3 – O que são as diretrizes de utilização (DUTs)
As DUTs são regras elaboradas pela ANS que orientam e regulamentam a utilização adequada de procedimentos médicos e exames complementares. Elas norteiam quando o médico deve prescrever determinado tratamento via Operadora de Saúde.
Sendo critérios baseados nas melhores evidências científicas disponíveis, que devem ser preenchidos para que a cobertura do procedimento seja obrigatória e liberada pelo plano de saúde. Em outras palavras: se o paciente preenche os critérios da DUT, a Operadora de Saúde deve ofertar o medicamento ou tratamento para seu beneficiário.
4 – DUT 65 e a terapia imunobiológica endovenosa, intramuscular ou subcutânea
Essa DUT do rol da ANS é dividida em 13 itens, cada um pertinente a uma doença imunomediada. É importante que o médico prescritor leia essa DUT pois é de grande relevância para a sua prática profissional. Ela prevê as hipóteses de cobertura obrigatória em cada uma dessas doenças.
Se o paciente preencher o que está escrito nessa DUT, o biológico não pode ser negado pela Operadora de Saúde.
Esses são só alguns fatores das perspectivas do acesso a terapias imunobiológicas sob a ótica dos agentes da Saúde Suplementar. Frisa-se aqui que o cenário ideal no ecossistema da saúde complementar é o de engajamento e união de todos os agentes, tornando o setor da Saúde Suplementar um espaço de produção de saúde. Nesse cenário, as OPS devem se comportar como gestoras da saúde, os médicos prescritores como produtores de cuidados e os beneficiários devem desenvolver uma consciência sanitária.
Recapitulando
Neste artigo você viu que é essencial para qualquer médico se atentar a Saúde Suplementar. Em seguida, você aprendeu a importância do relatório médico e do conhecimento das DUTs pertinentes para a solicitação de terapias imunobiológicas via OPS.
Parabéns por ter lido até o final, posso te fazer um convite?!
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